Kliniken in Not

Über die Ursachen und Folgen der Ökonomisierung im Krankenhaus
Daniel Behruzi. Lunapark21 – Heft 22

Krankenhausträger und Gewerkschaften schlagen Alarm: Zehn Jahre nach Einführung eines neuen Finanzierungssystems stehen viele Einrichtungen mit dem Rücken zur Wand. Nach Einschätzung der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) wird dieses Jahr jede zweite der bundesweit gut 2.000 Kliniken Verluste einfahren. 2012 haben bereits 40 Prozent der Häuser rote Zahlen geschrieben. Es droht ein Kliniksterben. Und eine erneute Welle von Krankenhausprivatisierungen.

Fallpauschalen
Vor knapp zehn Jahren, am 1. Januar 2004, wurde das System der Fallpauschalen (DRG – Diagnosis Related Groups) verbindlich eingeführt. Seither richtet sich die Vergütung der Kliniken durch die Krankenkassen nicht mehr nach den tatsächlich anfallenden Kosten: Stattdessen werden bestimmte Leistungen mit einem einheitlichen Preis bezahlt. Festgelegt wird dieser in einem zwischen Krankenhausgesellschaften und Kostenträgern ausgehandelten Katalog, der 2009 knapp 1200 Pauschalen enthielt. Diese werden mit dem sogenannten Landesbasisfallwert multipliziert, der jeweils in den Bundesländern festgelegt wird.

Eine Folge der Systemumstellung ist die Etablierung marktwirtschaftlicher Wettbewerbsmechanismen zwischen den Krankenhäusern. Ihre Leistungen werden betriebswirtschaftlich vergleichbar. Einzelne Kliniken, Stationen und Fälle können Kostenvorgaben („Benchmarks“) unterworfen werden – wie in der privaten Industrie. Das Risiko wird auf die Krankenhäuser übertragen: Diejenigen, deren Selbstkosten unter den Pauschalvergütungen liegen, fahren Gewinne ein. Die anderen machen Minus – und können auch pleite gehen. Das ist so gewollt. Denn angeblich existieren im Krankenhauswesen Überkapazitäten, die auf marktwirtschaftlichem Weg „bereinigt“ werden sollen. Insbesondere in ländlichen Gebieten kann die Schließung von Stationen oder ganzen Häusern die wohnortnahe Gesundheitsversorgung gefährden. Die allgemein gehaltenen Krankenhausrahmenpläne der Bundesländer dürften das nur selten verhindern.

Auch die ins DRG-System eingebaute Rationalisierungsautomatik folgt der Marktlogik: Kliniken, deren Ausgaben über den Pauschalen liegen, sind gezwungen, ihre Kosten zu senken. Das verringert wiederum die Durchschnittskosten und damit letztlich die Pauschalen – was auch vormals kostendeckend arbeitende Kliniken unter Rationalisierungsdruck setzt.

Personalabbau
Die Krankenhausträger versuchen daher permanent, an der Kostenschraube zu drehen. Das trifft vor allem das Personal, das 60 Prozent der Ausgaben ausmacht. In den vergangenen zwei Jahrzehnten wurden rund 57000 Vollzeitstellen vernichtet (siehe Grafik 1), die meisten davon bei den nicht-ärztlichen Beschäftigten, da die Mediziner die „erlösrelevanten“ Diagnosen stellen. Während die Zahl der Ärzte (gerechnet in Vollzeitstellen) nach Angaben des Statistischen Bundesamts zwischen 1991 und 2011 von 95000 auf fast 139000 anstieg, gingen die nicht-ärztlichen Vollzeitstellen von knapp 781000 auf 687000 zurück.

Zugleich hat die Zahl der behandelten Fälle drastisch zugenommen: Von 14,5 Millionen 1991 auf mehr als 18 Millionen 2011 (siehe Grafik 2). Das ist nicht nur eine Folge der demographischen Entwicklung, sondern auch des DRG-Systems. Denn neben der Kostenreduktion haben die Klinikleitungen auch die Möglichkeit, ihre Bilanzen durch die Steigerung der Fallzahlen aufzubessern. Die Kombination aus mehr Fällen und weniger Personal führt bei den Pflegern zu stark steigender Arbeitsbelastung: Kümmerte sich eine Vollkraft 1994 noch um durchschnittlich 18 Patienten, waren es 2009 schon 22.

Hinzu kommt, dass die Pflegeintensität zunimmt. Neben dem höheren Altersdurchschnitt ist hierfür die wesentlich kürzere Liegedauer verantwortlich: Diese hat sich binnen zwei Jahrzehnten fast halbiert, von durchschnittlich 14,0 auf 7,7 Tage (siehe Grafik 2). Auch das ist ein Effekt des DRG-Systems. Je schneller die Patienten entlassen werden, desto höher ist der Gewinn. Umgekehrt sorgen die Softwareprogramme auf den Stationen per Farbmarkierung dafür, dass Ärzte und Krankenschwestern genau mitbekommen, ab wann ein Patient Verluste einbringt. „Blutige Entlassungen“ sind vielfach die Folge. Wenn der Betroffene dann erneut eingewiesen werden muss, ist das für die Klinik zumeist kein Problem. Im Gegenteil: Dann gilt er als neuer Fall, für den erneut eine Pauschale abgerechnet werden kann.

Fehlsteuerung
Besonders begehrt sind lukrative Fälle, die hoch vergütet werden, zugleich aber berechenbar sind. So gibt es beispielsweise Anreize, junge Patienten – bei denen keine Komplikationen zu erwarten sind – zu operieren, Älteren und Gebrechlichen hingegen ein anderes Haus zu „empfehlen“. Das machen sich besonders spezialisierte Privatkliniken zunutze. Die öffentlichen Häuser der Maximalversorgung, wie die Unikliniken, müssen hingegen jeden Patienten und jede Patientin aufnehmen.

Die allgemeine Verschiebung in Richtung lukrativer Fälle lässt sich anhand einiger Beispiele eindrucksvoll belegen. So verdoppelten sich die durchschnittlichen Beatmungsstunden pro Fall während der DRG-Einführungsphase innerhalb von nur zwei Jahren: von 1,6 auf 3,2 Stunden. Dieser enorme Anstieg dürfte wohl kaum allein medizinische Gründe haben. Vielmehr erklärt sich der verstärkte Einsatz von Beatmungsgeräten – der für die Patienten oftmals sehr unangenehm ist – daraus, dass die Kliniken auf diese Weise höhere Beträge mit den Kassen abrechnen können.

Ähnliche Entwicklungen gibt es bei der Geburtshilfe. So nahm der Anteil der Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von unter 2500 Gramm zwischen 2002 und 2004 von 1,9 auf 3,5 Prozent zu. Eine medizinisch einleuchtende Erklärung gibt es dafür nicht, wohl aber einen ökonomischen Anreiz: Der Unterschied in der Vergütung zwischen Säuglingen mit 2499 Gramm und mit 2500 Gramm kann mehrere Hundert Euro, bei schweren Komplikationen gar über 4000 Euro ausmachen. Womöglich werden die Ärzte auf manchen Geburtsstationen deshalb angehalten, beim Gewicht ein wenig abzurunden? Auch der Grund für die deutliche Zunahme von Geburten per Kaiserschnitt, an denen die Kliniken das bis zu 1,8-fache (seit 2012 das 1,58-fache) einer normalen Geburt verdienen, dürfte nicht allein mit veränderten Bedürfnissen werdender Mütter zu erklären sein.

Die hierzulande im OECD-Vergleich extrem hohe Zahl von Hüft- und Kniegelenk-OPs lässt sich ebenfalls darauf zurückführen, dass diese planbaren Routineeingriffe sehr lukrativ sind. In vielen Krankenhäusern werden (Chef-) Ärzte mit Hilfe von Bonuszahlungen dazu angehalten, möglichst viele und gewinnbringende Operationen durchzuführen. Solche Praktiken haben auch bei den kürzlich bekanntgewordenen Skandalen um Organtransplantationen eine Rolle gespielt.

Keine Kostenexplosion
Die durch das DRG-System geschaffenen Anreize zur Steigerung der Fallzahlen und der Schweregrade sind ein Grund dafür, dass die Ausgaben für die Krankenhäuser – entgegen der Ziele des neuen Finanzierungsmodells – nicht gesunken, sondern weiter gestiegen sind. Von einer „Kostenexplosion“ kann allerdings keine Rede sein, zumal ein Großteil der Zunahme der Gesundheitsausgaben auf die älter werdende Bevölkerung und den medizinisch-technischen Fortschritt zurückzuführen ist.

Die Steigerung der Klinikkosten von 29,1 Prozent zwischen 1999 und 2009 lag leicht unter der Zunahme der gesamten Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen (30,4 Prozent). Die Kosten ambulanter ärztlicher Behandlungen nahmen im gleichen Zeitraum um 44,3 Prozent, die Aufwendungen für Arzneimittel gar um 68,8 Prozent zu. Wenn es im Gesundheitswesen also eine Explosion gibt, dann bei den Umsätzen und Profiten der Pharmakonzerne (siehe Artikel von Winfried Wolf in diesem Spezial).

Neben den von den Krankenkassen gezahlten Fallpauschalen basiert die Finanzierung der Kliniken auf Zuschüssen der Bundesländer. Diese sind dazu verpflichtet, die Investitionskosten der Kliniken zu übernehmen. So sollen sie laut Krankenhausgesetz eine „bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern (…) gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen“ beitragen. Dieser Verpflichtung kommen allerdings sämtliche Bundesländer nur sehr unzureichend nach.

Nach Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft sind die Landeszuschüsse in den vergangenen zehn Jahren preisbereinigt um etwa ein Drittel zurückgegangen, seit 1991 um rund 50 Prozent. Gemessen am Bruttoinlandsprodukt machten die Fördermittel vor 20 Jahren 0,24 Prozent aus. 2011 waren es nur noch 0,11 Prozent.

Die Folge ist, dass die Kliniken Neu- und Umbauten aus den Betriebskosten finanzieren – die eigentlich für die Krankenversorgung gedacht sind. Allein in Baden-Württemberg blieben 2011 deshalb rund 5500 Stellen unbesetzt. Seither hat sich die Situation infolge des Regierungswechsels von Schwarz-Gelb zu Grün-Rot – vor allem aber wegen einer ausdauernden Kampagne der Gewerkschaft ver.di – leicht verbessert. Von ihrem Wahlversprechen, die Investitionsmittel zu verdoppeln, ist die erste grün-geführte Landesregierung allerdings weit entfernt. Anderswo sieht es nicht besser, eher noch schlechter aus.

Budgetdeckel
Hinzu kommt die gesetzlich verordnete Deckelung der Krankenhausbudgets: Diese dürfen höchstens so stark steigen wie die sogenannte Grundlohnrate (Steigerung der Grundlohnsumme). Aufgrund der hohen Arbeitslosigkeit und vor allem wegen des wachsenden Niedriglohnsektors wuchs dieser Wert in den vergangenen Jahren zumeist aber um weniger als ein Prozent. Die tatsächlichen Ausgabensteigerungen der Kliniken für Energie, Material und Personal waren freilich weitaus höher. Zusätzlich verordnete das FDP-Gesundheitsministerium den Kliniken für 2011 und 2012 auch noch einen „Solidarbeitrag“ für die seinerzeit noch notleidenden Krankenkassen.

Obwohl die Kassen wegen des Booms der vergangenen Jahre mittlerweile ein Finanzpolster von rekordverdächtigen 28 Milliarden Euro angesammelt haben (Stand März 2013), hat Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) die Kürzung nicht zurückgenommen. Allerdings sah er sich wegen der Proteste von Gewerkschaften und Krankenhausträgern dazu gezwungen, den Kliniken einen „Tarifzuschlag“ zu gewähren. Insgesamt sollen sie in diesem und im kommenden Jahr rund 1,1 Milliarden Euro mehr erhalten.

Zudem wird der Budgetdeckel ab diesem Jahr in einem komplizierten Verfahren etwas angehoben. Beseitigt – wie ver.di das in ihrer Kampagne „Der Deckel muss weg“ gefordert hat – wird er allerdings nicht.

Gewerkschaft und Krankenhäuser reagierten denn auch wenig euphorisch auf Bahrs Wahlkampfpräsent. „Die Geldspritze der Regierungskoalition reicht noch nicht einmal, um die bereits vereinbarten Tarifsteigerungen zu finanzieren“, kritisiert die Leiterin des ver.di-Bundesfachbereichs Gesundheit, Sylvia Bühler. Zudem gehe es nicht an, dass auch Kliniken ohne Tarifbindung von dem Zuschuss profitierten. „Die Probleme der unzureichenden Personalausstattung und infolgedessen von Arbeitsüberlastung und Burn-out sind nicht ansatzweise gelöst“, so die Gewerkschafterin.

162000 Beschäftigte fehlen
In der Tat haben etliche Kürzungsrunden und jahrelanger Personalabbau zu unhaltbaren Zuständen geführt. Nach einer Erhebung der Gewerkschaft – die sie am 19. Februar zeitgleich in 200 Krankenhäusern durchführte – fehlen bundesweit 162000 Beschäftigte. Das entspricht einem Fünftel der aktuellen Stellenzahl.

Entsprechend hoch ist die Arbeitsbelastung. Laut „DGB-Index Gute Arbeit“, der die Beschäftigten nach ihrer Arbeitszufriedenheit befragt, fühlen sich 61 Prozent der Pflegekräfte im Krankenhaus einem hohen oder sehr hohen Zeitdruck ausgesetzt. Fast die Hälfte gibt an, in hohem oder sehr hohem Maße Abstriche bei der Arbeitsqualität machen zu müssen, um das Pensum bewältigen zu können. „Gefährliche Pflege“, bei der Kranke zu Schaden kommen können, ist in den Kliniken Alltag. Und auch der Stellenabbau in den Funktionsbereichen gefährdet Menschenleben: So wird ein Drittel der jährlich 500000 bis 800000 Krankenhausinfektionen als vermeidbar eingestuft – zum Beispiel durch mehr und besser qualifiziertes Reinigungspersonal.

Ver.di-„Dreiklang“
Die Gewerkschaft reagiert darauf mit einem Forderungs-„Dreiklang“: Erstens müsse die finanzielle Basis der Krankenhäuser gestärkt werden. Zweitens strebt ver.di Tarifverträge zum Gesundheitsschutz an. Und drittens fordert sie eine gesetzliche Personalbemessung, also personelle Mindestbesetzungen. Unterstützung erhält sie dabei von der Linksfraktion im Bundestag, die eine entsprechende Gesetzesinitiative gestartet hat (siehe Beitrag von Pascal Detzler in diesem Spezial).

Als Vorbild könnte dabei Kalifornien dienen. Dort wird den Krankenhäusern seit 2004 detailliert vorgeschrieben, wie viel Personal sie in welchen Abteilungen einsetzen müssen. So darf eine Pflegekraft auf Intensivstation für höchstens zwei Patienten zuständig sein. Im OP liegt dieses Verhältnis bei eins zu eins, auf Normalstation bei eins zu fünf. Diverse Untersuchungen haben nachgewiesen, dass das von den Klinikbetreibern heftig bekämpfte Gesetz positive Folgen hatte.

So kommt eine Studie zu dem Schluss, dass die Bundesstaaten New Jersey und Pennsylvania 14 bzw. 11 Prozent weniger Kliniktote zu beklagen hätten, wenn dort dieselben Vorgaben existierten. Gleiches würde sicherlich für die Krankenhäuser hierzulande gelten.

Daniel Behruzi ist freier Journalist und schreibt zu Gewerkschafts- und Gesundheitsthemen, u.a. in Lunapark21, junge Welt und der ver.di-Fachbereichszeitung drei. Im Winter 2012/13 hatte er einen Lehrauftrag an der Friedrich-Schiller-Universität Jena (Thema „Arbeitskonflikte im Gesundheitswesen“)

Literatur:
Deutsche Krankenhausgesellschaft: Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern (Stand Juli 2012)
Thomas Geringer/Kai Mosebach: Die Ökonomisierung des deutschen Gesundheitswesens: Ursachen, Ziele und Wirkungen wettbewerbsbasierter Kostendämpfungspolitik. In: Nils Böhlke/Thomas Gerlinger/Kai Mosebach/Rolf Schmucker/Thorsten Schulten: Privatisierung von Krankenhäusern, Hamburg: VSA 2009, S.10-40
Gabriele Gröschl-Bahr/Niko Stumpfögger: Krankenhäuser. In: Torsten Brandt/Thorsten Schulten/Gabriele Sterkel/Jörg Wiedemuth (Hrsg.): Europa im Ausverkauf, Hamburg: VSA 2008, S.165-180
Herbert Weisbrod-Frey: Zehn Jahre diagnosebezogene Fallpauschalen in Kliniken. In: Soziale Sicherheit 8-9/2012, S.285-292


„Leistungsorientierte Krankenhausvergütung“ in der Psychiatrie
Die problematischen Folgen des DRG-Systems in somatischen Kliniken sind nach zehnjähriger Erfahrung hinlänglich bekannt. Dennoch wird den psychiatrischen und psychosomatischen Häusern nun ein ähnliches Konzept verordnet. Seit Beginn des Jahres wird in diesen eine „leistungsorientierte Krankenhausvergütung“ eingeführt. Künftig werden Tagespauschalen für die Behandlung bestimmter Diagnosen bezahlt, die bei längerer Verweildauer gekürzt werden („Degression“). Damit würden „ökonomische Anreize geschaffen, schwer psychisch Kranke schneller zu entlassen, die leichteren Fälle aber länger da zu behalten“, kritisiert Herbert Weisbrod-Frey von ver.di. Es könne zu einem „Drehtüreffekt“ kommen, bei dem zu früh Entlassene bald darauf erneut eingewiesen werden. Zudem sei der Verlauf psychischer Krankheiten noch weniger planbar als eine Hüft- oder Knie-OP. (dab)

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