lp21 Seziertisch

Falsch. In den entwickelten Gesellschaften hat der Geburtenrückgang schon Ende des 19. Jahrhunderts eingesetzt, lange vor dem pharmazeutischen Ereignis. Man behalf sich mit anderen Praktiken. Der Knick setzte drastisch fort, was vorher begann.

Das ist also eine lange Geschichte. Es gab Zeiten, in denen viele Menschen so arm waren, daß jede Geburt für sie eine neue Katastrophe bedeutete. Der Ökonom Malthus riet ihnen dringend zur Enthaltsamkeit. Ihre Löhne würden nämlich unter das Existenzminimum sinken, wenn sie zu viele künftige Arbeitskräfte in die Welt setzten. Abhilfe schuf hier aber zunächst nicht dieser Appell, sondern Liebigs Agrikulturchemie. Die Produktivität stieg, Nachwuchs hätte reichlicher kommen können, wurde allmählich aber knapper.

Jetzt also werden wieder mehr Kinder gewünscht, zumindest in Teilen der veröffentlichten Meinung. Warum?

Man könnte menschenfreundlich argumentieren und auf die Freude und Bereicherung des Lebens hinweisen, die Kinder zweifellos bedeuten, besonders dann, wenn ihre Ankunft erwünscht und ihre Zahl pro Familie so bemessen ist, daß die Elternschaft gut bewältigt werden kann. Allerdings steckt hier schon wieder ein Argument für Begrenzung. Der Sprachgebrauch verrät es. Man „leistet“ sich ein Kind – wie ein Auto. Von beidem will man nicht zu wenig haben, aber auch nicht zu viel.

Hinter humanistischen Erwägungen steckt meist auch ökonomisches Kalkül. (Malthus sah sich als Menschenfreund.) Die neueren Überlegungen zur Bevölkerungspolitik haben viel mit der Rente zu tun: Mehr Kinder müssen her, damit sie die Alten ernähren können.

Rechnerisch leuchtet das nicht völlig ein. Ökonomisch bedeutet die sogenannte Überalterung, daß eine wachsende Zahl von Betagten durch Jüngere ernährt werden muß. Die Einzahler sind aber nicht die Zehn-, sondern (sagen wir mal:) die Dreißigjährigen. Legen diese sich mehr Nachwuchs zu, steigt ihre Belastung sogar noch einmal. Ihre Kinder verdienen nämlich mindestens achtzehn Jahre lang nichts, meist dauert es noch viel länger. Jugendliche treten immer später ins Berufsleben ein. Ob es ihnen überhaupt gelingt, ist eine Frage der Beschäftigungsentwicklung, nicht der Bevölkerungspolitik. Zum Glück ist noch niemand auf die Idee verfallen, wenn es weniger Kinder gäbe, dann blieben mehr Lehrstellen für sie übrig.

Ginge es nur um die Einzahlungen für die Renten, würde Migration ausreichen. Manche antworten: dadurch entstünden aber auch neue Ansprüche auf Altersversorgung. Die werden die Kinder von Einheimischen aber später ebenfalls erheben. Ach so.

Fast hätten wir einen der wichtigsten Vorteile vergessen, den Kinder bringen: sie bedeuten Nachfrage. Fast zwei Jahrzehnte lang müssen sie ernährt, erzogen und unterhalten werden, ohne daß sie anderen Leuten die Arbeitsplätze wegnehmen. Im Gegenteil: Ihre schiere Existenz schafft selber welche.

Aber: Was für Kinder richtig ist, kann für die Alten nicht falsch sein. Sie erzeugen Nachfrage, die leicht zu decken ist.

Eine Reform-Idee geht so: man sollte bei den Alten etwas wegnehmen und es den Eltern zur Finanzierung ihrer Kinder geben.

Kann man machen. Man hat die Nachfrage damit aber nicht erhöht. Was am einen Ende angesetzt wird, schneidet man am anderen ab. Der Gedanke, daß es für beide reichen könnte, ist kühn, aber richtig.

Es hilft nämlich alles nichts: die Produktivität steigt, die notwendige Lebensarbeitszeit wird kürzer, und sie wird von der mittleren Alterskohorte erbracht, die aber, stellt man es gescheit an, ebenfalls mit weniger Wochenstunden auskommen könnte. Alles nur eine Frage der Verteilung, also des gesellschaftlichen Gripses. Vielleicht fehlt es daran ein bisschen.

Seziertisch 128

Kleckern oder klotzen?

Die gegenwärtige Diskussion ums Kindergeld erscheint hilflos

Die Höhe des Kindergeldes ist einkommens-unabhängig: Ob die Eltern arm sind oder reich – es gibt immer 154 Euro pro Sohn oder Tochter.

Manche nennen das ungerecht, aber eine nach den Einkommen degressiv gestaffelte Zuwendung gilt als verfassungswidrig. Zuweilen wird das Kindergeld lächerlich gemacht. Vor Jahren erklärte ein Unternehmer, der sich um ein Ministeramt bewarb, für seine immerhin recht große Familie könne er darauf verzichten.

Diese Prahlerei hat eine Kehrseite. Für ein hohes Familienbudget sind 154 zusätzliche Euro belanglos. Sie machen aber einen vergleichsweise größeren Anteil an geringeren Einkommen aus. Insofern hat das Kindergeld sogar eine – minimale– Umverteilungskomponente.

Jetzt wird überlegt, es zu kürzen und den hierdurch frei werdenden Betrag dafür zu nutzen, daß Kindergärten gebührenfrei sind. Auch das käme reichen wie armen Eltern gleichermaßen zugute.

Daß Kindergärten gebührenfrei werden, ist überfällig. Aber das ist nur ein Teil der auf diesem Gebiet anstehenden Aufgaben. Zugleich geht es um die Qualität: Kindergärten müssten ganztags geöffnet sein. Die dort Beschäftigten benötigen eine Ausbildung, die derjenigen der Lehrer nicht nachsteht. Dann erst wäre die Voraussetzung dafür geschaffen, daß Begabungspotentiale früh gefördert und Defizite schnell ausgeglichen werden.

Richtig: das wird enorm teuer. Die Koalition hat zu Beginn des Jahres 2006 beschlossen, daß Kindererziehung steuerlich entlastet wird. Dies hat ebenfalls einen Umverteilungseffekt, diesmal von unten nach oben. Hohe Einkommen werden stärker entlastet als kleine. Wichtiger noch: der Staat zahlt drauf, hat also kein Geld für Mehraufwendungen im Bildungssystem.

Die gegenwärtige Diskussion ums Kindergeld erscheint vor diesem Hintergrund hilflos. Man hat die Aufgabe erkannt – bessere Vorschulerziehung! –, aber man scheut die Konsequenz: eine ausreichende Ausstattung der öffentlichen Kassen. Die ist nicht durch Steuersenkungen zu haben. Für zusätzliche staatliche und kommunale Leistungen werden Mehreinnahmen gebraucht. Der Spitzensteuersatz müsste erhöht und die Progression verstärkt werden. Erst dann wären die Öffentlichen Hände dazu imstande, die Vorschulerziehung auf eine neue Stufe zu heben.

Mag sein, daß sich dadurch irgendwann ein Niveau einstellt, das in den skandinavischen Staaten und im baltischen Finnland längst erreicht ist. Dort sind die Bildungsausgaben zwar hoch, aber sie steigen jetzt nur noch im Rahmen der Inflationsrate und des wirtschaftlichen Wachstums. Die Grundlagen sind lange schon da. Bei uns aber besteht Nachholbedarf, und das bedeutet: Mehrausgaben nach Mehreinnahmen.

Dies ist der Kontext, in dem allein eine Diskussion ums Kindergeld sinnvoll wäre.

Seziertisch 125

Klassenbetreuung

Der erste Konflikt in der Großen Koalition betraf die Frage, auf welche Weise der Staat die Betreuung von Kindern fördern soll.

Die Auseinandersetzung hatte einen familienpolitischen und einen sozialpolitischen Aspekt. Im ersten Punkt hat die zuständige Ministerin nachgegeben, im zweiten konnte sie ihre Position durchsetzen.

Nicht nur Doppelverdiener und Alleinerziehende sollen in Zukunft entlastet und unterstützt werden, sondern auch Familien, in denen lediglich ein Elternteil arbeitet. Dabei wurde Bedenken insbesondere aus der CSU Rechnung getragen.

Sozialpolitisch aber behält die Neuregelung eine Schlagseite.

Kosten für die Betreuung sollen zu zwei Dritteln von der Steuer abgesetzt werden – bis zu einer Höchstgrenze von 6000 Euro pro Jahr und Kind (4000 bleiben dann frei). Besserverdienende werden diesen Betrag ausschöpfen können, andere nicht. Also wird die Entlastung für Reiche größer sein als für Arme.

Der steuerliche Anreiz soll Eltern mit hohen Einkommen veranlassen, Arbeitsplätze für private Kinderbetreuung zu schaffen. Das haben sie oft schon längst getan. Jetzt sollen sie eben einen Teil des Geldes zurückbekommen. Neue Jobs entstehen dadurch kaum.

Die Koalition kündigt an, daß ein sogenanntes Elterngeld eingeführt werden soll. Es ist einkommensabhängig. Auch hier gilt: Wer mehr verdient, wird stärker gefördert.

Unverkennbar ist Familienpolitik hier zugleich Klassenpolitik. Man hat ja auch schon einmal die hinter vorgehaltener Hand geäußerte Ansicht gehört, leider bekämen heutzutage die falschen Leute Kinder. Verdächtig oft wird nicht nur von der Vereinbarkeit von Familie und Beruf geredet, sondern von Familie und Karriere.

Ursprünglich sollten Ausgaben bis zu 1000 Euro jährlich überhaupt nicht steuerlich entlastet werden. So beschloß es eine Koalitionsrunde in Genshagen. 1000 Euro: das ist der Betrag, den Geringverdiener pro Jahr wohl für Kindergarten-Gebühren aufwenden müssen. Die SPD ist von diesem Teil der Genshagener Beschlüsse abgerückt. Das ist konsequent, nämlich dann, wenn man davon ausgeht, daß sie sich nach wie vor als die Interessenvertreterin der Schwächeren versteht. Die von der Ministerin verfochtene sozialpolitische Grundtendenz – oben soll zugesetzt werden, nicht unten – hat die SPD aber nicht verändern können. Das mag Ausdruck eines Kräfteverhältnisses in der Koalition sein. Es wurde auch noch fiskalpolitisch untermauert: Der Staat plant 460 Millionen für die Steuerentlastung zugunsten der Familien ein. Die Ministerin rechnete vor: Wollte man diesen Rahmen einhalten und unten mehr fördern, hätte man die Begünstigung der Besserverdienenden stark senken müssen. Dies aber sollte offenbar vermieden werden.

Seziertisch 119

Deckelung?

Über Kostensenkung im Gesundheitswesen

Der Wahlkampf von 2005 hatte einen Vorteil: in der Frage der Krankenversicherung gab es eine klare Alternative.

Die damalige Opposition wollte die sogenannte Gesundheitsprämie („Kopfpauschale“): alle zahlen den gleichen geringen Betrag ein und erhalten dafür (wahrscheinlich nur knappe) Leistungen. Wer mehr will, versichert sich zusätzlich privat; wer das nicht kann, hat Pech.

Die damaligen Regierungsparteien schlugen die Bürgerversicherung vor. Ihr Plan war die stark abgeschwächte Version eines Projekts, dessen konsequente Fassung von ihnen zwar nicht vertreten (und in ihren sieben Amtsjahren auch nicht praktiziert) wurde, über die aber dennoch nachgedacht werden könnte: Progressive Beitragsleistung ohne Bemessungsgrenze von allen Einkommen nach Leistungsfähigkeit, Auszahlung nach Bedarf. Wer sich nicht zusätzlich privat versichert, würde ebenso gut behandelt wie die Bessergestellten. Das hohe Niveau schwächt den Anreiz für die Wohlhabenden, auch auf anderen Wegen vorzusorgen, doch ist dieser Weg ihnen nicht verschlossen.

Jetzt regiert die Große Koalition. Die Gesundheitsministerin ist dieselbe. Sie möchte die Einkünfte der Ärzte für Privatpatienten auf dem Niveau der Kassenleistungen deckeln. Wie das in dem Teil des Gesundheitswesens gehen soll, der eben nicht durch öffentlich-rechtliche Versicherungen, sondern durch den Markt reguliert wird, ist unklar. Deshalb werden der Ministerin auch sozialistische Absichten nachgesagt.

Setzt sie sich durch, entsteht ein schwarzer Markt für medizinische Dienstleistungen. Die Privatpatienten sehen sich beeinträchtigt, die Mitglieder der gesetzlichen Versicherung haben keinen Vorteil. Letzteres ist zumindest so lange der Fall, wie die öffentlich-rechtlichen Krankenkassen unterfinanziert sind. Also bleibt das Problem bestehen, das die bisherigen Reformvorschläge ausgelöst hat: es wird zu wenig eingezahlt, und die Leistungen könnten über kurz oder lang prekär werden.

So wird letztlich die Alternative bestehen bleiben, die im Wahlkampf formuliert wurde: Gesundheitsprämie oder Bürgerversicherung. Erstellt man aus jeder der beiden Varianten eine Light-Version und nennt diese anschließend „Schweizer Modell“, einigt man sich keineswegs in der Mitte, sondern man landet in Wirklichkeit bei der Kopfpauschale. Die Bürgerversicherung in der einzig funktionstüchtigen ausführlichen Form wäre eine Hauruck-Leistung, die von einer Großen Koalition erbracht werden könnte, aufgrund ihrer Zusammensetzung aber wohl von ihr nicht zu erwarten ist. Der Deckelungsvorschlag aber hätte lediglich dann einen Sinn, wenn er nicht auf eine Absenkung der Aufwendungen für Private hinausliefe, sondern auf hohe Qualität für alle.

Seziertisch 118

Familienservice

Vereinbarkeit von Familie und Beruf bei den Eliten

Während der rotgrünen Koalition stellte eine Bundesministerin gemeinsam mit Arbeitgebern ein Projekt zur Vereinbarkeit von Familie und Beruf vor. Eltern sollen die Möglichkeit erhalten, im Job zu bleiben (oder dorthin zurückzukehren), ohne ihre Kinder zu vernachlässigen. Insbesondere Mütter stecken heute meist zurück. Oder Frauen, die dies nicht wollen, oft Akademikerinnen, verzichten auf Kinder.

Die Initiative der Ministerin und der Arbeitgeber könnte auf skandinavische Zustände hoffen lassen. Dort wird aus öffentlichen Mitteln die vorschulische Erziehung so breit finanziert, daß Geburtenziffer und Frauenerwerbstätigkeit weit höher sind als in Deutschland. Allerdings setzt dies ein hohes Steueraufkommen voraus, und das gerade Gegenteil davon streben zumindest langfristig vier der fünf im Bundestag vertretenen Parteien an.

Denkbar ist auch, daß die Arbeitszeiten der Unternehmen sich nach den familiären Anforderungen richten. Das setzt komplizierte, aber durchaus mögliche Umorganisation voraus, außerdem wohl ein paar Anfangsinvestitionen.

Allerdings gibt es ein schon Unternehmen, das Dienstleistungen „ für mehr Mitarbeitereffizienz“ anbietet. Kunden sind große Firmen: sie wollen das Potential ihrer Spitzenkräfte voll ausschöpfen. Von ihren Leitenden Angestellten verlangen sie, daß sie nahezu unbegrenzt verfügbar sind. Also ist eine Ganztagsbetreuung für die Kinder bis in den Feierabend vonnöten. Diese ist teuer, doch die Spitzenkräfte haben das entsprechende Einkommen. Außerdem müssen sie nur einen Teil der hohen Vergütungen bezahlen. Die Firma gibt einen Zuschuß.

Anbieter der Dienste, die in Anspruch genommen werden, ist eine gewinnorientierte Firma. Sie kümmert sich nicht nur um die Kinder, sondern auch um die Alten. Deren Pflege kann nämlich, wenn nicht anderweitig dafür gesorgt wird, Leistungsträger(innen) ebenfalls aus der Karriere werfen und der Firma wertvolles Humankapital entziehen.

Als gesamtgesellschaftliches Projekt ist dieses Modell sinnvoll. Es würde neue Arbeitsplätze schaffen: in der Vorschulerziehung, auch in der Pflege. Aber es ist unbezahlbar, solange man entweder Steuersenkungen will oder zwar Mehreinnahmen des Staates anstrebt, die se aber nur zum Stopfen von Etatlöchern verwendet. Ohne eine grundsätzliche Neuorganisierung der öffentlichen Haushalte werden alle Versuche, Beruf und Familie für alle – also Männer wie Frauen, Reiche und Arme – miteinander zu vereinbaren, ausgehen wie der bereits weitgehend gescheiterte Ausbildungspakt. So lange die Arbeitslosigkeit hoch ist, könnte sogar der Verdacht entstehen, dies sei gar nicht in der Breite gewünscht, sondern nur für Besserverdienende und ihre Firmen, die staatliche Hilfe nicht benötigen.

Seziertisch 95

Privatisierungen

Kommunen und Staat verkaufen Kliniken

Vor einiger Zeit hat der US-Gesetzgeber Cross border Leasing-Geschäfte erschwert. Bürger der Vereinigten Staaten, die öffentliches Eigentum in Europa aufkaufen, erhalten keine Steuererleichterung mehr. Die gibt es allerdings noch bei binnendeutschen Sale & lease back-Verfahren: Erbschaften werden geringer besteuert, sobald sie in Immobilien umgesetzt sind. Gemeinden in Finanznot bieten hierfür zuweilen ihre Schulhäuser an und bekommen dafür einen (geringen) Anteil an der Ersparnis.

Jetzt ist eine Schwierigkeit aufgetaucht. Solange Landkreise Immobilien haben, in denen sich Schulen befinden, müssen sie keine Grundsteuer dafür zahlen. Die fällt an, wenn die Liegenschaften an private Investoren verkauft werden. Schon ist daran das eine oder andere Geschäft gescheitert.

Dies wirft einen Schatten auf geplante oder bereits vollzogene Privatisierungen von Universitäts-Kliniken. Wenn die Öffentliche Hand Krankenhäuser verkauft, müssen die neuen (privaten) Eigentümer Steuern zahken, die vorher nicht anfielen.

Es gibt Pfiffikusse, die auch hier Rat wissen: Die Öffentliche Hand behält die Gebäude und finanziert dort Forschung und Lehre, die ja ohnehin viel kosten und keinen Profit abwerfen. Alles andere wird von einer privaten Finanzierungsgesellschaft übernommen.

Dies gilt als „Privatisierung light“: der Zugriff großer Betreibergesellschaften ist abgewehrt.

Allerdings werden auch die Finanzierungsgesellschaften auf eine hohe Rendite achten müssen, damit sie Einlagen anlocken und halten können. Weiterhin besteht die Gefahr, daß an der Krankenversorgung und am Personal gekürzt wird, damit der Gewinn stimmt. Das Geschäft wird dadurch zusätzlich lukrativ, daß auch noch Steuern gespart werden. Der Öffentlichen Hand werden Mittel vorenthalten. Andererseits darf der Bund weiter über den Hochschulbau in die Kliniken investieren. Die dadurch erhöhten Profite werden den Anlegern zugeführt.

Offensichtlich gibt es Bereiche, in denen es bei der Privatisierung kein kleineres Übel gibt. Hierzu gehören die Kliniken.

Sie sind überdies einer weiteren Gefahr ausgesetzt: dem schleichenden Outsourcing. Ärzte in besonders lukrativen Bereichen gründen medizinische Zentren. Die Leistungen, die dort angeboten werden, gibt es in den Kliniken dann entweder nicht mehr oder zu schlechteren Bedingungen.

Eine solche Flucht ist nun allerdings nicht dadurch allein zu verhindern, daß die Krankenhäuser in der Öffentlichen Hand verbleiben. Vielmehr muß diese so ausgestattet sein, daß ihre Angebote konkurrenzfähig bleiben. Die Voraussetzungen hierfür liegen nicht im Gesundheitswesen allein, sondern in der allgemeineren Steuer- und Wirtschaftspolitik.

Seziertisch 94

Wohlfahrt

Privatisierung von Sozialarbeit – wenn sie Gewinn bringt

Das „Institut der Deutschen Wirtschaft“ (IW) fordert, das Oligopol der gemeinnützigen Wohlfahrtsverbände müsse gebrochen werden. Der Jahres-Umsatz dieser Organisationen betrage mittlerweile 55 Milliarden Euro. Dieses Geld kommt zum größten Teil aus öffentlichen Kassen. Es werde nicht effizient verwendet: zu viel Bürokratie.

Private Sozialdienstleister (so argumentiert das IW) könnten den Markt beleben. Die öffentlichen Mittel sollten nicht länger vor allem in die Projekte der Wohlfahrtsorganisationen fließen, sondern möglichst unmittelbar an die Betroffenen gegeben werden. Diese könnten dann zwischen den konkurrierenden Anbietern wählen.

In den Kreistagen wird über die hohen Umlagen für die Landeswohlfahrtsverbände geklagt. Sie überstiegen die Finanzkraft der Gemeinden. Kreise und große Städte entsenden Vertreter in die Versammlungen des Landeswohlfahrtsverbandes. Dort stimmen sie über dessen Etat ab. Im Landeswohlfahrtsverband Hessen ist eine Große Koalition zwischen CDU und SPD beendet worden. Die Union geht dort jetzt mit den Grünen zusammen. Gemeinsam will man flexibilisieren und Kosten senken.

Den Anstoß für diese Vorschläge und Veränderungen gibt die Finanznot der Gemeinden. Zu deren Ursachen gehört eine Politik der Steuersenkung. Geld, das so bei Unternehmen und privaten Haushalten bleibt, soll Investitionen und Konsum beleben.

Bürokratie-Abbau und Flexibilisierung können vielleicht die Kosten senken. Allerdings werden dabei Arbeitsplätze in den Verbänden verloren gehen. Es mag sein, daß tatsächlich in den Verwaltungen gespart werden kann. Dann hätten Gemeinden und Staat ihre Finanznot in diesem Punkt erfolgreich an die Wohlfahrts-Organisationen weitergereicht. Wenn deren Rationalisierungspotential ausgeschöpft ist und die Einnahmen der Öffentlichen Hand weiter abnehmen, werden die Leistungen für die Bedürftigen wohl doch sinken.

Die Sozialverbände helfen sich zur Zeit mit Ein-Euro-Jobs. Sie machen sich damit eine andere Sparmaßnahme – diesmal der Arbeitsverwaltungen und des Fiskus – zunutze: die Kürzungen von Bezugszeit und Betrag der Lohnersatzleistungen.

Von den versprochenen Wahlmöglichkeiten werden in erster Linie Menschen mit Selbstbehauptungs-Kompetenz etwas haben. Diese ist auch unter Kranken und Behinderten ungleich verteilt.

Private Anbieter verzichten nicht auf staatliche Zuwendungen. Sie müssen Gewinne machen. Dieses Geld kommt unten ebenso wenig an wie der Aufwand für Bürokratie, der den gemeinnützigen Wohlfahrtsverbänden vorgehalten wird.

Die sogenannte Entbürokratisierung bringt privaten Anbietern vielleicht das eine oder andere Schnäppchen. Den Hilfebedürftigen wird es danach nicht besser gehen.

Seziertisch 86

Klassenpflege

Osteuropäische Konkurrenz auf einem Teil-Arbeitsmarkt

Die Pflegedienste beklagen sich über osteuropäische Konkurrenz. Frauen aus Polen und Ungarn betreuen rund um die Uhr alte Menschen in deren Wohnung für wenig Geld.

Die regulären Tarif-Einkommen in der Altenpflege sind keineswegs zu hoch. Ihre Untergrenze ist das Existenzminimum zu den in der Bundesrepublik geltenden Lebenshaltungskosten. Wo sie bislang noch ein bisschen höher waren, hört das gerade auf: die öffentlich-rechtlichen Pflege-Einrichtungen steigen nacheinander aus den Tarifgemeinschaften aus. Es handelt sich also schon gegenwärtig um ein Niedriglohnsegment.

Wer vierundzwanzig Stunden am Tag betreut werden muß, kann in ein Alten-Wohn- und Pflegeheim aufgenommen werden. Reicht das eigene Einkommen oder Vermögen (und das der nächsten Angehörigen) nicht aus, trägt die Sozialhilfe zur Finanzierung bei.

Arbeiter und Mitglieder der unteren Mittelschicht haben allerdings oft keinen Anspruch darauf. Ihr Einkommen ist zwar gering, liegt aber doch noch oberhalb der Bemessungsgrenze. Es reicht andererseits nicht aus, um den Teil der Aufwendungen, der durch die Pflegeversicherung nicht abgedeckt wird, zu tragen. Die marktüblichen 1000 Euro (hoch gegriffen) für eine illegal Beschäftigte haben sie nicht. Überdies fehlt es ihnen meist an einem Raum für die Unterbringung der Pflegekraft.

Der Lohn für die Osteuropäerinnen wird von den Besserverdienenden ausgehandelt. Deren Einkommen wäre in der Regel hoch genug, um auch die Tariflöhne für Pflegekräfte aufzubringen. Das ist allerdings sehr teuer und würde auf die Dauer Vermögen und Erbe angreifen. (Bereits die Einführung der Pflegeversicherung 1995 diente zumindest teilweise deren Schonung.) Also weicht man auf illegale Arbeit aus.

Somit fehlt den Pflegediensten und –heimen die kaufkräftige Nachfrage der Besserverdienenden. Müssen sie schließen, haben diejenigen alten Menschen den Schaden, die auf sie angewiesen sind und die nicht die Mittel haben, sich privat zu behelfen.

Das Problem hat drei Ebenen.

Erstens: die regulären Löhne in der Altenpflege sind – gemessen an den hiesigen Lebenshaltungskosten – zu niedrig. Rundum-Betreuung bei solcher Bezahlung ist nicht möglich, wenn die Arbeitskräfte davon ihren Lebensunterhalt zu hiesigen Preisen bestreiten sollen.

Zweitens: Da die ausländischen Pflegerinnen Kost und Logis bekommen, haben sie wenige Ausgaben. Wegen des niedrigeren Preisniveaus in ihren Heimatländern wird ihr Lohn, den sie dorthin mitbringen, faktisch aufgewertet.

Drittens haben wir in der Bundesrepublik eine Schicht der Besserverdienenden, die sich zwar auch die Bezahlung von Tariflöhnen leisten könnten, aber zugleich ihrem Klasseninstinkt folgen. Und der befiehlt ihnen: Kosten senken!

Seziertisch 56

Bestenfalls bedeutungslos

Kostendämpfung im Gesundheitswesen

Die Gesundheitsministerin und die Kassen geben bekannt: seit Anfang 2004 sind die Ausgaben für Krankenversicherte gesunken. Jetzt gehen die Leute nicht mehr so viel zum Arzt. Es werden weniger Medikamente verschrieben. Die Krankenkassen müssen nicht mehr so viel ausgeben. Zugleich sind ihre Einnahmen gestiegen: durch die Praxisgebühr, die am Anfang jeden Quartals zu entrichten ist. Deshalb wird eine Senkung der Beiträge in Aussicht gestellt. Vorher möchten die Kassen aber lieber ihre Schulden abtragen.

Wie sind diese Nachrichten zu beurteilen?

Man kann sagen: die Reform der Kassenfinanzierung hatte eine gute pädagogische Wirkung. Es gebe jetzt weniger eingebildete Kranke.

Andere werden einwenden: Nein, die Gesundheitsversorgung sei schlechter geworden. Kranke getrauten sich nicht mehr zum Arzt, obwohl sie es nötig hätten.

Wer hat Recht?

Antwort: es ist egal. Aus ökonomischer Sicht geht es nämlich nicht um Gesundheit und Krankheit, sondern um die Sanierung der gesetzlichen Kassen. Die könnte gelingen, zumindest auf kürzere oder mittlere Sicht. Besser als im Sudan wird die Gesundheitsversorgung allemal bleiben.

Zugleich geht die Nachfrage nach medizinischen Dienstleistungen und Medikamenten zurück. Im Gesundheitswesen werden nicht mehr so viele neue Arbeitsplätze entstehen. Schon jetzt wird in den Klinken rationalisiert, Jobs sind dort unsicherer als früher. Ähnliches mag für die pharmazeutische Industrie gelten, aber sie kann in den Export ausweichen. Vielleicht werden ihre neuen Fertigungsstätten marktnah im Ausland errichtet, während Arbeitsplätze hierzulande abgebaut werden. Dann ginge die Binnennachfrage zusätzlich zurück.

Auf solche Einwände kann geantwortet werden, daß das Gesundheitswesen kein Selbstzweck ist. Durch die Senkung der Kassenbeiträge bekommen die Versicherten mehr Geld in die Hand, das sie auch wieder ausgeben. So entstehen Nachfrage und Arbeitsplätze, wenn nicht in Arztpraxen, Kliniken und pharmazeutischer Industrie, so doch – beispielsweise – im Einzelhandel.

Sicher ist das allerdings nicht. Es ist sogar eher unwahrscheinlich. Einer etwaigen Senkung der Beiträge stehen die Mehrausgaben der Versicherten gegenüber: für Zuzahlungen bei Medikamenten und Behandlungen sowie für die Praxisgebühr.

Wer nicht mehr so oft zum Arzt gehen soll wie bisher, hat den Ausweg der Selbstmedikamentierung: man kauft in der Apotheke keine verschreibungspflichtigen Präparate, sondern andere. Diese sind allerdings inzwischen teurer geworden. Damit holt die pharmazeutische Industrie Einbußen wieder herein, die durch die Deckelung bei der Verschreibung von Medikamenten in den Arztpraxen entstehen.

Es könnte also sein, daß sich aus der Senkung der Kassenbeiträge keine zusätzliche Nachfrage ergibt: was auf der einen Seite gespart wird, führt auf der anderen zu höheren Kosten für das private Portemonnaie.

Auch ist nicht ausgeschlossen, daß der Saldo sogar negativ wird. Das ist nicht erst dann so, wenn irgendwo die individuellen Ausgaben für die Gesundheit höher sind als die Einsparung bei den Beiträgen. Auch wer ein leichtes Plus macht, wird die gestiegene Kaufkraft nicht immer umsetzen. Man spart lieber für den Notfall.

Dies alles gilt ohnehin nur für den Arbeitnehmeranteil. Die Beiträge der Arbeitgeber an den Kassenbeiträgen sinken ebenfalls. Diese Minderausgabe ist aller Erfahrung nach mehrheitlich nicht nachfragewirksam. Sie verbessert die Angebotsbedingungen der Unternehmen. Wo sie dieses gesparte Geld anlegen – für Arbeitsplätze, für Rationalisierungsinvestitionen, im Inland, im Ausland, an der Börse –, weiß niemand.

Ist die Kassenreform letztlich gut oder schlecht? Antwort: sie ist positiv für die Kassen, hilfreich für die Senkung der Lohnnebenkosten der Unternehmen, gesamtwirtschaftlich aber bestenfalls bedeutungslos.

Seziertisch 45

Jobmaschine für Junge

Zur Politischen Ökonomie lebensverlängernder Operationen

Kommen die Menschen in die Jahre, stellen sich oft lebensgefährdende Leiden ein, die tiefgreifendes Handeln erfordern. Herzschrittmacher und Bypasses werden eingepflanzt, von Wucherungen befallene Organe entfernt. Nach diesen Operationen haben die – ehemaligen – Patienten häufig noch mehrere Jahrzehnte mit guter Lebensqualität vor sich.

Wie ist dies ökonomisch zu beurteilen?

Zuweilen wird – hinter vorgehaltener Hand oder auch offen – eine Kosten-Nutzen-Rechnung angestellt. Die geht so: Oft handele es sich um Ruheständler, die nicht mehr produktiv sind. Ihre Zahl nehme im Verhältnis zu den noch Berufstätigen zu. Deshalb müssten Leistungen gekürzt werden.

Ärzte dürfen nicht so denken. Für sie gilt der hippokratische Eid: Leben ist unter allen Umständen zu erhalten.

Manchmal wird unterstellt, sie handelten nicht selbstlos. Schließlich verdienen sie auch an den alten Patienten, und dasselbe gilt für die pharmazeutische Industrie und für die Hersteller von medizinischem Gerät.

Es ist nicht klar, was daran verwerflich sein soll. Zugleich werden ja Arbeitsplätze geschaffen, unter anderem für Krankenschwestern und – pfleger sowie in den Zulieferindustrien und Altenheimen. Nach Umsatz und Beschäftigung übertrifft das Gesundheitswesen heute schon die Autobranche. Der britische Ökonom John Maynard Keynes hätte gesagt: hier gebe es hohe Nachfrage, es wird investiert, die Löhne und Gehälter werden wieder ausgegeben – gut für die Wirtschaft.

Jeder Mensch hat nur ein Herz in der Brust, bei Ärzten sind es oft drei: ein hippokratisches, ein keynesianisches, aber auch ein betriebswirtschaftliches. Letzteres schlägt nicht links. Soweit Mediziner Arbeitgeber sind, bekommen auch sie die Lohnnebenkosten zu spüren: Sozialversicherungsabgaben für ihr Personal. Die Hersteller von Herzschrittmachern, die Apotheker und die Leitungen der pharmazeutischen Industrie treten für deren Senkung ein, also für die Schmälerung der Kassen, aus denen sie ihre Gewinne ziehen. Haben sie mit ihrer Politik Erfolg, dann sparen sie an der einen Stelle und haben Einbußen an der anderen.

Es wird nach Reformen gerufen. Aber welche? Abbau der gesetzlichen Kassen führt zu Verlusten für alle. Zahlten dagegen sämtliche Einkommensbezieher – auch die selbständigen Ärzte sowie die Vorstände und Aktionäre der Pharma-Industrie – in sie ein, wären gleich mehrere Probleme gelöst.

Erstens könnten die notwendigen Ausgaben dann ohne große Mühe geleistet werden, denn die Kassen wären wieder gefüllt. Zweitens: Ärzte und Industrie verdienen weiter gut. Drittens: Ihre Lohnnebenkosten sinken sogar, denn mit zunehmender Einzahler-Menge werden die Einzelbeiträge niedriger.

Richtig ist, daß die neuen Einzahler auch Ansprüche erwerben. Werden die Beiträge nach Leistungsfähigkeit gestaffelt und die Leistungen nach Bedarf berechnet, bedeutet das zweifellos Umverteilung: Wer mehr gibt, enthält am Ende nur genauso viel wie die anderen. Ob das gerecht ist, sollen die Ethiker entscheiden. Es ist auf jeden Fall ökonomisch effizient. Angesichts der hohen Einkommen der besserverdienenden Einzahler ist es von diesen zu verkraften und überdies gegen die wirtschaftlichen Vorteile, die sie als Anbieter haben, abzuwägen.

Einige werden davor warnen, daß eine ganze Gesellschaft für ihre Alten lebe. Es ist vielleicht umgekehrt. Die Längerlebenden sind für die Jungen eine Job-Maschine von immer größerer Bedeutung.

Das schöne Geld! – sagt hier vielleicht jemand. Was könnte man sich sonst dafür kaufen! Gedacht ist vielleicht an Autos. Das überzeugt nicht. Die Branche ist konjunkturanfälliger als das Gesundheitswesen. Sollen mehr Schulen gebaut werden? Ja. Für sie wird bei weiterem Gedeihen der Wachstumsbranchen in Medizin und Altenpflege vielleicht ebenfalls mehr abfallen.

Seziertisch 31

Klartext

Ein schillernder Begriff: Bürgerversicherung

Die Reform der sozialen Sicherungssysteme, so lesen und hören wir, sei unzureichend. Es müsse eine gründlichere Lösung her.

Einverstanden. Aber welche?

Es gibt zwei einander völlig entgegengesetzte Modelle. Niemand wird sie im Klartext propagieren. Sie sind sozusagen Idealtypen, von denen die jeweils einzelnen Vorschläge abweichen, denen sie aber zugeordnet werden können.

Die erste Radikalkur könnte darin bestehen, daß die gesetzlichen Versicherungen abgeschafft werden. Wer krank, arbeitslos, pflegebedürftig und/oder alt ist, kommt für sich selbst auf. Es empfiehlt sich vorzusorgen, zum Beispiel durch den Abschluß einer privaten Versicherung. Wer das nicht kann oder will, muß sich im Extremfall um Sozialhilfe bemühen. Sie wird aus Steuermitteln finanziert. Da die Notlagen nach einer solchen Reform wohl zahlreicher sein werden, wird man die Staatseinnahmen für diesen Zweck aufstocken müssen. Geschieht dies mit einer zweckgebundenen Abgabe, lässt sich – wenn man denn will – von einer Bürgerversicherung oder einem Bürgergeld sprechen. Es hätte ein niedriges Niveau.

Gewinner werden alle Unternehmen und insbesondere die Finanzdienstleister sein. Erstere sparen die Lohnnebenkosten, letztere können viele neue Kunden für ihre Versicherungen gewinnen.

Verlierer sind die meisten bisherigen Mitglieder der gesetzlichen Versicherungen.

Kommen wir zum zweiten Modell.

Hier werden die gesetzlichen Versicherungen nicht abgeschafft, sondern ausgeweitet. Alle Einkommen sind für die Zahlungen heranzuziehen: Löhne, die Gehälter von Angestellten und Beamten, Gewinne, Zinsen, Mieten, Sozialhilfe – ohne Ausnahme (im letzten Fall zahlt das Amt). Die Veranlagung geschieht nach Leistungsfähigkeit – entweder proportional oder sogar progressiv: also mit einer Steigerung in den höheren Klassen. Grundsätzlich gilt: wer mehr verdient, führt mehr ab.

Die Auszahlung dagegen folgt im Krankheits- und Pflegefall dem Bedarf, im Alter und bei Arbeitslosigkeit wird ein für alle gleicher Betrag überwiesen. Da die Erhebungsbasis breit ist, kann er recht hoch sein, jedenfalls über dem Sozialhilfesatz der ersten Variante liegen.

Auch hier kann man von einer Bürgerversicherung sprechen.

Die meisten Unternehmen hätten Vorteile: sie haben nach diesem Modell ebenfalls keine Lohnnebenkosten. Allerdings müssen Abgaben auf Dividenden und Gewinne bezahlt werden. Die Finanzdienstleister sind hier Verlierer. Den meisten Mitgliedern in den bisherigen gesetzlichen Kassen wird es etwas besser gehen. Dabei besteht der Vorteil vielleicht nicht so sehr in der Höhe der Auszahlungen als in der größeren Sicherheit: die guten Einnahmen der öffentlich-rechtlichen Systeme schützen vor Finanzlöchern. Zugegeben: es hat eine Umverteilung stattgefunden – Besserverdienende erhalten weniger heraus, als sie vorher entrichtet haben.

Welches System ist gerechter? Überlassen wir das den Philosophen. Fragen wir lieber, welches leicht durchsetzbar wäre.

Das zweite Modell (Ausweitung) hat nicht viele Chancen. Vielleicht könnte es von Banken und Versicherungen sogar vor Gericht zu Fall gebracht werden. Anders steht es mit dem ersten Vorschlag (Kahlschlag). Seine Verlierer sind zwar zahlreich, aber nicht sehr mächtig und mobilisierungsfähig. Aber es wird Milderungen geben, um den sozialen Frieden einigermaßen zu wahren.

SPD und CDU/CSU geben vor, nicht von diesen beiden Extremen auszugehen, sondern von der Mitte: ein bestehendes System solle nur modifiziert, aber nicht abgeschafft werden. Um diesen Anschein wird man sich weiterhin bemühen, vielleicht mit Ausnahme der FDP. Es hat aber schon eine Verlagerung von der Mitte aus in Richtung des ersten Modells gegeben. So wird es wahrscheinlich weitergehen. Allerdings können Wetten eingegangen werden, wie stark die Annäherung der Praxis an diesen einen Pol sein wird.

Seziertisch 28

Schmerz, lass’ nach

Probleme der Pflegeversicherung

Anfang 2004 erklärte Kanzler Schröder weitere schmerzhafte Reformen seien den Menschen nicht mehr zumutbar. Ein Wechsel an der Spitze seiner Partei soll die Korrektur personifizieren. Schon vorher stoppte der Kanzler eine Erhöhung der Beiträge von Kinderlosen für die Pflegeversicherung.

Ist dies eine Wende der Regierungspolitik? Beschränken wir uns auf die Wirtschafts- und Sozialpolitik, hier: die Pflegeversicherung.

Sie wurde 1995 eingeführt und ist der fünfte Teil eines bereits von Bismarck begonnenen und von Adenauer weitergeführten Reformwerks. Für sie gelten dieselben Prinzipien wie für die Unfall-, Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung: abhängig Beschäftigte und Unternehmer zahlen ein, im Bedarfsfall wird an erstere ausgezahlt.

Allerdings dient das neue Gesetz nicht nur dem Schutz vor Not, sondern auch der Schonung von Vermögen. Großmutters Häuschen soll nicht für die Pflege draufgehen, sondern in der Erbmasse verbleiben. Insofern trägt die neue Einrichtung auch mittelständische Züge und hätte das Zeug für eine allgemeine Bürgerversicherung.

Jedoch wurde von Anfang an dafür gesorgt, daß es nicht dazu kam. Es bleibt die Spaltung zwischen gesetzlichen und privaten Kassen. Für die Finanzdienstleister öffnete sich ein neuer Markt. Denn wer nicht in der öffentlich-rechtlichen Pflegeversicherung ist, muß eine private abschließen.

Die Einnahmen der neuen Sozialkasse wurden zu knapp bemessen. Dabei haben die Unternehmer anlässlich der Pflegeversicherung sogar eine Verlängerung der Jahresarbeitszeit erreicht: durch Streichung von Feiertagen. Die Arbeitslosigkeit mindert die Beiträge, die steigende Lebenserwartung macht höhere Ausgaben nötig. Zu den Folgen gehört die schäbige Bezahlung der Pflegekräfte. Wer besser verdient, aber nur wenig Beitrag zahlen muß, leistet sich im Haushalt Helferinnen aus Polen oder Ungarn. Diese werden oft in die Illegalität genötigt: weil die ausländerrechtlichen Bestimmungen rigide sind und die privaten Kleinarbeitgeber Steuer und Versicherung sparen wollen.

Kurz: die Pflegeversicherung war von Anfang durch die Mängel der neoliberalen Zeit gezeichnet, in der sie entstand. Schon weist sie ein absehbar wachsendes Defizit auf.

Es fragt sich, ob sie in Zukunft ebenso behandelt wird wie die anderen gesetzlichen Versicherungen auch: Senkung oder Stagnation der Einnahmen und Kürzung von Leistungen, Erhöhung der Eigenbeteiligung.

Es könnte sogar noch knapper werden. Das Bundesverfassungsgericht verlangt Entlastung von erziehenden Eltern bei den Beitragszahlungen. Das soll noch in diesem Jahr geschehen, allerdings weiß man nicht, wo das Geld herkommen kann. Beitragserhöhung für alle soll nach Möglichkeit vermieden werden: erstens aus Prinzip, zweitens wegen zahlreicher bevorstehender Wahlen.

Schon rufen Marktradikale nach einer „Privatisierung“ der Pflegeversicherung: soll heißen: ihrer Abschaffung oder ihrer Auslieferung an die gewerblichen Finanzdienstleister. Das soll wohl ein Befreiungsschlag sein.

Der könnte auch anders ausfallen, nämlich so: Erhöhung der Einnahmen für die öffentlich-rechtliche Pflegeversicherung durch Einbeziehung aller Einkommen (u.a. von Beamten und Selbständigen). Das würde allerdings den privaten Finanzdienstleistern ihren neuen Markt wieder wegnehmen.

Die stärkere Heranziehung von Nichterziehenden allein wäre keine Abhilfe. Wird sie nun abgesagt, bleibt eine potentielle, wenngleich spärliche Mehr-Einnahme aus. Die Regierung setzt lieber dieselbe Politik fort wie bei den anderen Versicherungen: Sparen an den Beiträgen und an den Leistungen. Sie verzichtet auf einen wirkungslosen Nadelstich, der als schmerzhaft gilt, und belässt es bei fortschreitender Ineffizienz. Das wird auf Dauer noch stärker weh tun.

Die Pflegeversicherung ist ein ernstes Thema. Sie taugt nicht für reine Symbolik.

Seziertisch 7

Kostenexplosion im Gesundheitswesen?

Eine Legende

Immer wieder wird von einer Kostenexplosion im Gesundheitswesen gesprochen Es gibt aber ein offenes Geheimnis, das immer rasch vergessen oder verschwiegen wird. Die Nachricht lautet: Auch die Preise und Gebühren für Wiederherstellung oder Erhaltung der Gesundheit bewegen sich im Rahmen der allgemeinen Entwicklung. Ihr Anteil am Brutto-Inlandsprodukt bleibt ziemlich gleich. Einige Experten (zum Beispiel im Wissenschaftszentrum Berlin oder im Deutschen Institut für Wirtschaftsforschung) schreiben sich die Finger blutig, um dies immer neu zu belegen. Manchmal entfährt sogar einem Sozialpolitiker diese Erkenntnis, die er anschließend wieder verschluckt.

Es gab einen Kostensprung in der ersten Hälfte der siebziger Jahre, danach nicht mehr. Ein Problem ist die Überkapitalisierung von Arztpraxen, die sich teuere Geräte leisteten. Eine Explosion ist das aber auch nicht.

Dennoch mußten die gesetzlichen Krankenkassen immer wieder die Beiträge anheben. Um das zu stoppen, sollen sie jetzt ihre Leistungen einschränken. Dies liegt aber nicht in erster Linie an den steigenden Preisen für Pharmazeutika, medizinische Geräte, Hilfsmittel und Behandlung, sondern daran, daß zu wenig eingezahlt wird. Dafür gibt es drei Gründe: erstens die schwache Beschäftigungslage, zweitens die Stagnation der Arbeitseinkommen, von denen (neben den Beiträgen der Unternehmer) Prozent-Anteile an die Versicherungen abgeführt werden, drittens die steigende Zahl der Leistungsberechtigten aufgrund höherer Lebenserwartung.

Der Vorschlag eines Jungpolitikers vor einiger Zeit, Hüftoperationen für Hochbetagte zu streichen, wurde zurückgewiesen, aus moralischen Gründen. Ökonomische Argumente hätten genügt. Auch der Bedarf an medizinischer Versorgung ist Nachfrage.

Wenn sie denn zahlungsfähig ist. Hier liegt das Problem Es wird vor allem von Leuten diskutiert, die selbst nicht pflichtversichert sind. Man könnte es eine Klassenfrage nennen.

Gegen den Vorschlag, die Beitragsbemessungsgrenze für die gesetzlichen Kassen aufzuheben und alle Einkommen einzubeziehen (Beamtengehälter, Gewinne von Unternehmern und die Netto-Erträge der Selbständigen, Mieten, Zinsen und Renditen), wird eingewandt: Damit entstünden neue Auszahlungsverpflichtungen. Dies wäre richtig, wenn die Leistungen proportional zu den Beiträgen erfolgten. Weil die reinen Behandlungskosten aber im wesentlichen schichtunabhängig sind, ist das nicht zwingend. Auch wer mehr einzahlt, hat nur zwei Hüften. Gleiche Leistung bei ungleicher Einzahlung bedeutet allerdings ein bisschen Umverteilung. Das ist tabu.

Auch könnte vorgebracht werden, daß die Beiträge der neuen Pflichtversicherten deren sonstige Nachfrage auf dem Markt (oder ihre Investitionen) schmälern. Aber: auch wer nicht in der gesetzlichen Kasse ist, sorgt vor. Diese Ausgaben gehen in der Regel an einen Finanzdienstleister, zum Beispiel an eine Privatversicherung, die ein Unternehmen mit Gewinnerwartung ist. Anders als die Einnahmen der gesetzlichen Kassen werden diese Gelder nicht sofort wieder ausgegeben – durch Umlage an die Kranken –, sondern zu erheblichen Teilen bis zum Bedarfsfall anderweitig angelegt und vermehrt. Im Ergebnis muß nicht nur die Erstattung für die Versicherten herauskommen, sondern auch der Gewinn für den Finanzdienstleister. Vielleicht hatte er zwischendurch Aktien von Unternehmen mit stabilen Lohnnebenkosten ge- und verkauft. Nebenan, in der Holzklasse, wird gespart. Wer äußerst kann, schließt eine private Zusatzversicherung ab und führt dem Kapitalmarkt so frisches Geld zu. Auch das ist Umverteilung.

Es ist merkwürdig, wie schwer es reichen Gesellschaften fällt, intelligente Lösungen zu finden. Sie brauchen Mythen. Zum Beispiel die Erzählung von der Kostenexplosion.